درخواست بیمه – مرکز کاردرمانی و گفتاردرمانی آواج

شما می‌توانید از طریق فرم زیر، نسبت به دریافت بیمه تکمیلی مورد نیاز خودتان اقدام فرمائید و پس از صدور بیمه، آن را از مرکز آواج دریافت نمایید.

مشخصات مراجعه‌کننده(ضروری)

نام و نام خانوادگی مراجعه‌کننده را طبق شناسنامه و کامل وارد کنید.

نام نام خانوادگی

کد ملی(ضروری)

کد ملی مراجعه‌کننده را وارد کنید.

درخواست بیمه از تاریخ:(ضروری)

بیمه درخواستی از این تاریخ ثبت خواهد شد.

تا تاریخ:

بیمه درخواستی تا این تاریخ ثبت خواهد شد.

نوع بیمه درخواستی(ضروری)

می‌توانید هر دو گزینه را انتخاب کنید تا به صورت جداگانه بیمه صادر شود.

گفتاردرمانی

کاردرمانی

توضیحات

در صورت تمایل توضیحات مربوط به درخواست بیمه خود را بنویسید.